Salud / 29 de Abril de 2015

TRATAMIENTOS NEUROLÓGICOS

Recuperarse, pese a todo

Las terapias de neurorehabilitación por ACV, Parkinson o esclerosis múltiple. Cómo son.

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Las enfermedades neurológicas son las principales causas de incapacidad en el mundo. El accidente cerebrovascular (ACV) y el traumatismo encéfalocraneano y medular son dos epidemias, los mayores proveedores de pacientes con secuelas neurológicas. Y buena parte de los neurólogos saben muy poco de lo que implica la rehabilitación de estas enfermedades en particular”, describe Fernando Cáceres, neurólogo y director general del Instituto de Neurología de Buenos Aires (IneBA).
La neurorehabilitación es una disciplina médica relativamente nueva en la que interviene un equipo interdisciplinario formado por médicos neurólogos, kinesiólogos, terapistas ocupacionales y del lenguaje, neuropsicólogos, psiquiatras, y más, según cada paciente. ¿Y por qué la neurorehabilitación, separada de la rehabilitación a la que la mayoría de las personas está acostumbrada, por ejemplo, cuando se fractura un hueso? Porque la respuesta del órgano dañado es diferente: en un hueso, habrá células que irán rápidamente hacia la zona herida. Cuando lo que está lastimado, o lo que se va a lastimar (porque la neurorehabilitación puede tener propósitos preventivos) forma parte del sistema nervioso, la respuesta biológica es diferente.
En realidad, la neurorehabilitación como subespecialidad es nueva: nació como tal, con identidad propia y definida, en la década de los ´90, conocida en el ámbito médico como “la década del cerebro”, cuando se creía que iba a ser posible descubrir todas las enfermedades que afectan a la mente. El objetivo, tan grandilocuente como el nombre con el que se bautizó a esos diez años que marcaron el inicio del nuevo siglo, no fue alcanzado. Y es por eso que ahora las iniciativas en torno de conocer el funcionamiento no ya del cerebro como un todo, sino incluso de cada neurona en sí misma, siguen vigentes, cada vez con mayores presupuestos provenientes también de gobiernos, y en todo de política de Estado.
Sin embargo, la década de los ´90, que marcaron en algunos países el nacimiento y en otros el afianzamiento de las neurociencias, aportaron mucho. Uno de los conceptos más importantes fue el de la neuroplasticidad. Si antes se consideraba que el cerebro era un órgano que no se modificaba, los estudios científicos, las imágenes tecnológicas, permiten ver cómo el cerebro se modifica, es moldeado, torneado, de acuerdo con lo que le va sucediendo a una persona a lo largo de la vida. Así como ciertos circuitos neuronales se afianzan, otros se crean, y unos cuantos se olvidan si no son usados.
“Después de una lesión en el tejido nervioso la neuroplasticidad entra en acción y uno de los boom de las últimas dos décadas es que aparecieron formas de evaluar esos cambios que se producen en el mapa cerebral ante una injuria neuronal –describe Cáceres-. Una zona que estaba genéticamente determinada para cumplir una función, cuando está ante un daño como pueden ser un traumatismo, una hemorragia, un infarto, toma la posta y aprender a ejercer una función que hasta ese momento era llevada a cabo por otra área del cerebro. E incluso las áreas alejadas son también plásticas y pueden cambiar ante un determinado estímulo”.
Antes de la revolución de las neurociencias, se creía que la rehabilitación tras algún tipo de enfermedad o lesión neurológica consistía más en dejar que el tiempo pasara, porque, de algún modo, la persona mejoraría igual, si su lesión lo permitía. Pero las pruebas científicas demuestran que esto no es así. “En neurología, si uno no interviene, se establecen patrones neuroplásticos negativos que pueden llevar a que el estado del paciente empeore. La neuroplasticidad tiene que ser dirigida: el equipo de rehabilitadores puede intervenir desde fuera del organismo en esas modificaciones plásticas orientándolas hacia la mejoría de la función”, puntualiza Cáceres. Y agrega, contundente: “El cerebro aprende a hacer, y también aprende a no hacer”.
Los tiempos. Lo primero que tienen en cuenta los especialistas en neurorehabilitación es debido a qué trastorno están tratando al enfermo. Es muy diferente rehabilitar un trastorno monofásico (por ejemplo, un golpe en un accidente automovilístico o un traumatismo encefalocraneano que dejaron una secuela), que rehabilitar a un paciente que sufre Mal de Parkinson, enfermedad progresiva que lleva a un deterioro constante, o que intervenir en la recuperación de alguien que padeció un ACV. Tanto en el Parkinson como en el ACV hay lentitud de movimiento, pero el abordaje sobre ambos será completamente diferente, dado que el mecanismo de la lesión como la biología de la enfermedad son diferentes.
La neuroplasticidad es mejor cuanto más rápidamente empieza a ser puesta en práctica en el paciente. Traducido: cuanto más velozmente comience la rehabilitación, mayores serán los buenos resultados.
Cáceres aclara: “Esto no implica que si una persona tuvo un ACV hace años el equipo de neurorehabilitación lo descarte por ese solo hecho antes de brindarle tratamiento: es preciso hacer evaluaciones personalizadas, porque es factible que los cambios neuroplásticos sean menores, las potencialidades de lograr mejoras con la intervención son altas”.
El traje a medida. “Uno trabaja sobre y con los problemas que tiene un paciente que padece una enfermedad neurológica –describe Fernando Goza, coordinador de Kinesiología de Ineba-. Nuestro objeto de estudio son las actividades que la persona no puede realizar cuando el origen está en un trastorno de tipo neurológico. Aún cuando ese paciente tenga un problema común en otros pacientes, lo que va a condicionar y a dirigir el tratamiento es la potencialidad de recuperación, qué herramienta puedo usar y cuáles están contraindicadas.”
Su compañera, Myriam Scaffa, coordinadora de Terapia ocupacional de la misma institución, completa la idea. “Lo que tenemos en cuenta es cómo esas cuestiones limitan el funcionamiento de la persona para tratar de que recupere roles o actividades previas o que, al menos, no las pierda con la evolución de la enfermedad. Lo que tenemos en mente es que el paciente pueda seguir funcionando en el contexto en el que se manejaba antes de su accidente, o de que apareciera el trastorno. Y para lograrlo tenemos en cuenta todos los aspectos de la persona: su vida laboral, su familia, su entorno comunitario. Intentamos que lo que hace aquí dentro, en el centro de rehabilitación, pueda ser reproducido en el mundo exterior y que pueda ser mantenido en el tiempo”.
Además, las terapias se van ajustando permanentemente, adaptándose a cómo van cambiando tanto la salud como el contexto de la persona.
Noticias: ¿Se trabaja sobre un problema ya instalado o también sobre situaciones que se pueden prever, una vez que la persona tiene un diagnóstico neurológico? Pienso por ejemplo en el Mal de Parkinson…
Fernando Cáceres: De hecho, los enfermos parkinsonianos esperan a que llegue la discapacidad tardía para consultar, y eso es malo. La evidencia indica que el tratamiento precoz tiene la virtud de enlentecer la progresión del mal.
Noticias: Cómo se interviene desde la neurorehabilitación en la esclerosis múltiple, que se diagnostica cada vez más en personas jóvenes.
Myriam Scaffa: Pese a que hay nuevos fármacos, ninguna de esas drogas sirve para un síntoma que es la fatiga, el más invalidante y al que aún no se le encontró la vuelta: la terapia ocupacional y la kinesiología son las únicas terapias que tienen efectos.
Lo que se hace es educar al paciente acerca de cómo manejar el impacto de las fatigas en las actividades de la vida diaria (un dato a tener en cuenta es que el cansancio hace que haya un índice de desempleo muy alto entre estos pacientes, porque a veces a nivel motor se pueden manejar pero por el impacto de la fatiga no logran cumplir con sus tareas, porque afecta también al aspecto cognitivo. Muchas veces la discapacidad no es visible ni severa, pero sí hay enlentecimiento a nivel mental, dificultad para concentrarse y sostener la atención. Entonces uno trabaja en el impacto que tiene esto, analiza cómo la personas puede organizar su rutina para que implementar tiempos de actividad y descanso e ir buscando el equilibrio entre ambos. Lo que le decimos a los pacientes es que tienen una pilita que debe durarles a lo largo de todo el día. Vamos viendo qué actividades pretende sostener, cuáles puede llegar a delegar o cuáles dejar de hacer.
Herramientas personalizadas. “Uno de los hallazgos que tuvimos en nuestras investigaciones –detalla Fernando Goza- fue el tema de uso de bastones en personas con problemas de la marcha. Cuando alguien tiene dificultades para caminar suele conseguir algún instrumento que lo ayude a hacerlo, pero rara vez suele consultar. Empezamos a estudiar el tema, y uno de los datos interesantes que obtuvimos fue que el 96% de las personas con esclerosis múltiple que usan bastón se los autoindican: ningún especialista les hizo una receta indicando que ese es el tipo de bastón que le corresponde.”
Para los especialistas en neurorehabilitación este no es un dato menor, porque un bastón per se no devuelve milagrosamente el equilibrio, sino que tiene que cumplir con ciertos requerimientos. “Tan así es, que los pacientes que empleaban bastones autorecetados en nuestro estudio mostraron mayor riesgo de caídas que quienes no usaban absolutamente nada”, concluye Goza.
Según la situación del paciente, el equipo de neurorehabilitación también analiza qué herramientas pueden hacer a su calidad de vida. “Podemos indicarles cubiertos engrosados para que puedan seguir cortando la comida por sí mismos, o un sistema para dictarle a la computadora en vez de tipear para cuando aparezca la fatiga”, resume Scaffa.
Lo primero que tiene en cuenta el equipo de neurorehabilitación es la independencia del paciente; lo segundo es la bioseguridad y luego el tiempo en el que puede realizar una actividad. Es decir, que la persona necesite la menor ayuda posible, de manera segura y según sus tiempos.

 

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