Cuando un paciente con Covid-19 se encuentra en terapia intensiva con respirador y la oxigenación corporal es insuficiente, el enfermo está en riesgo de muerte. En este caso, existe un último recurso médico para intentar salvarle la vida: el uso del ECMO, un aparato que permite oxigenar la sangre de la persona, pero fuera de su cuerpo. Si bien es un recurso que se utiliza hace varios años en la Argentina, con la pandemia tomó vital importancia. Pero debido a que es una técnica tan específica y de avanzada, no todos los hospitales están capacitados para ponerla en práctica.
Publicaciones en revistas especializadas indican que el uso de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, Extracorporeal Membrane Oxigenation) reduce la mortalidad cerca de un 13% en pacientes graves con Covid. El jefe de Terapia Intensiva del Hospital Italiano de Buenos Aires, Eduardo San Román, afirma: “Entre el 15 y el 30 por ciento de los pacientes en terapia desarrollan una falla respiratoria aguda grave, pero menos del 2% de los ventilados van a necesitar un ECMO”.
En esa institución médica, por ejemplo, el uso de la oxigenación por membrana extracorpórea ya ha llevado esperanza de vida a 30 pacientes con Covid. El Servicio de Cirugía Cardiovascular logró trasladar a 15 pacientes Covid-19 con ECMO desde otras instituciones, incluso en vuelos sanitarios como en un caso desde Tucumán. El programa de ECMO prolongado existe en el Italiano desde el año 2011 y se han atendido más de 200 pacientes por diversas causas.
¿Qué es el ECMO?
Una forma modificada de bypass cardiopulmonar, el mismo que se usa para las operaciones a corazón abierto. La técnica permite extraer sangre no oxigenada de la aurícula derecha mediante una cánula colocada generalmente a tórax abierto; luego, esa sangre pasa por un oxigenador de membranas donde se mezcla con oxígeno, y más tarde, mediante rodillos o una bomba centrífuga, es devuelta a la aorta central.
En el ECMO no hay apertura del tórax. Se extrae la sangre desoxigenada a través de una cánula colocada por punción en la vena femoral, y su punta llega hasta la aurícula derecha. Pasa luego por una bomba centrifuga que la impele a un pequeño oxigenador de membrana, donde se le agrega oxígeno y se remueve anhídrido carbónico y retorna oxigenada a la vena yugular en el cuello. Todo el proceso se controla mediante una consola.
Experiencia internacional
El uso de ECMO redujo la mortalidad en pacientes con neumonía severa por Covid-19, resultado que fue comentado en un estudio randomizado publicado en el Journal of Internal Medicine en 2020. La mortalidad fue de 34,6% con este apoyo y de 47,4% sin él, con un promedio de 18 días bajo ese soporte y 52 años como edad promedio de los pacientes.
En octubre del 2020, un grupo de investigadores liderados por Ryan Barbaro publicaron en la revista médica The Lancet una serie de 1.035 casos en 213 hospitales de 36 países. Encontraron una mortalidad del 36% a los 90 días usando ECMO. Para completar el panorama mundial, el ELSO Registry, Registro mundial sobre ECMO en general, tiene anotados 125.000 pacientes globales.
La indicación de colocar un ECMO por falla respiratoria aguda siempre es la misma: el uso más frecuente es cuando además de padecer hipoxemia (o bajo nivel de oxígeno en sangre), el pulmón del paciente está rígido y entonces es factible hacer lo que se llama ventilación cero o usar volúmenes de ventilación muy bajos, protegiendo al pulmón. El
sistema permite bajar los parámetros del ventilador (ya que puesto a tope puede ser nocivo) y ganar tiempo hasta que baje la inflamación de la neumonía por Covid.
La Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) recomienda que para el uso del ECMO el estado del paciente no debe ser terminal, es decir que la persona no tiene que estar al borde de la muerte, dado que en el contexto de la pandemia los recursos son escasos.
Por eso, una falla multiorgánica o un daño neurológico grave, una ventilación mecánica prolongada por más de 7-10 días o unidades colapsadas, serían algunas de las contraindicaciones, según la SATI. San Román agrega que el tema debe tratarse con cautela por el extremo costo y la necesidad, por ende, de seleccionar los casos que puedan evolucionar bien.
De esta manera, en grandes centros con experiencia, la mortalidad en ECMO por falla respiratoria pura es menor al 40%; si no se dispusiera este aparato sería del 100%. Todo depende también de la edad del paciente, o de otras variables como por ejemplo si la persona internada es obesa o tiene un inmunocompromiso muy severo.
Se necesitan más
De acuerdo con la SATI, hay 9 centros que tienen capacidad de ECMO con expertise, dos de los cuales son pediátricos.
Los más importantes, además del Italiano, son la Fundación Favaloro (el Director del programa, Dr. Alejandro Bertolotti, informó 3 casos por Covid), el Bazterrica, el Hospital Alemán, el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), el Hospital Garrahan, el Hospital Gutiérrez, el Hospital Austral en Pilar, el Privado de Mar del Plata y otros en provincias.
“Estamos flojos como país”, opina Eduardo San Román, en referencia a la disponibilidad de la técnica. Hasta el cierre de esta edición, y de acuerdo con las estadísticas dadas a conocer por el Ministerio de Salud de la Nación, ha habido 10.000 personas que han fallecido en el grupo etario de 40 a 59 años. El 2% son 200 pacientes. Si el 2% necesita ECMO, ese es el número que debió haber recibido ese tipo de atención. Y no están.
*Roberto Battellini, Jefe Honorario de Cirugia Cardiovascular, Hospital Italiano de Buenos Aires.
por Roberto Battellini
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