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Salud, Sociedad / 21 de diciembre de 2017

Salud, excesos y negocios: el lado oscuro de la medicina preventiva

El abuso de controles y de medicamentos puede enfermar y matar. Cómo aprovechar el diagnóstico precoz sin exagerar.

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En un consultorio médico de Buenos Aires.
– ¿Viste que falleció un rugbier de 22 años?
– Sí, me enteré.
– Bueno, te pido que hagas todos los estudios que puedas hacer con tal de que el riesgo de mi hijo baje a cero.
– Entonces no lo hubieras tenido, porque el riesgo cero no existe.
– ¿Cómo me decís eso?!
– Y vos cómo me pedís semejante cosa. La medicina no es una compañía de seguros. Vivir es riesgoso…

El diálogo es real y responde a una confianza construida por años de relación entre médico y paciente. Y aunque NOTICIAS guarde para sí la identidad de los protagonistas, vale la pequeña anécdota para ejemplificar lo que muchas veces las personas les piden a los médicos y, también lo que ellos hacen día a día. Así como no es factible prevenir todas las enfermedades existentes, tampoco es bueno ni recomendable tratar de hacerlo. Cuando eso sucede, cuando a un individuo sano se le ordenan testeos interminables o repetidos en busca de un trastorno que hasta ese momento ni la persona ni su historia familiar mostraba, es cuando se habla de “sobreúso” de la medicina. De medicalización de la vida cotidiana, porque se transforma en enfermos a quienes no lo son.

Tanto el exceso de medicina, técnicamente conocido como “sobremedicalización” como la falta de tratamiento (la submedicalización) son realidades que afectan a los países de todo el mundo. “El sobreúso se define como la provisión de servicios médicos que tienen más probabilidad de causar daños que beneficios, y es un problema global”, definen los autores de una revisión de estudios sobre este tema, publicada muy recientemente en la revista The Lancet.

En los Estados Unidos, por ejemplo, el sobreúso de la medicina alcanza al 25% y en el resto del planeta, llega a rozar el 80”, explican los especialistas, representantes de diversos países de los cinco continentes.

“Hay una cantidad de servicios que no son efectivos y que terminan siendo fútiles o incluso peligrosos, porque pueden llegar a dañar a los pacientes a los cuales nunca se les deberían haber suministrado”, enfatizan. La gran mayoría de los estudios y tratamientos indicados en exceso y “por las dudas” caen en una zona gris, en la que no es posible establecer si van a tener efectos beneficiosos para cada persona en particular, o si por el contrario van a ser dañinos para ciertos individuos.

Diferencias. “Para entender en qué consiste el empleo excesivo de la medicina hay tres conceptos clave: excesos de diagnóstico, excesos terapéuticos y excesos preventivos”, explica María Noble, médica clínica, secretaria de Docencia de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General.

“Cuando un médico tiene pacientes enfermos a los que les pide más estudios de los que necesitan, o personas sanas que llegan al consultorio para hacerse un chequeo y les ordena hacerse un test innecesario estamos hablando de buena parte de este problema. Consecuencia de esto pueden ser los falsos positivos, o los hallazgos incidentales de anormalidades sobre las que no se tiene mucha noción de su importancia potencial, pero que llevan a una cadena de otros estudios que a la larga pueden traer complicaciones”, añade.

La consecuencia directa de las búsquedas excesivas es el sobrediagnóstico. “Se da cuando los médicos detectamos una anomalía que, aún sin ser encontrada, no habría causado la muerte de la persona, ni trastornos en su salud”, resume Noble. El sobre diagnóstico puede darse como consecuencia del exceso de pruebas médicas. Y puede implicar un uso exagerado de tratamientos agresivos cuyos resultados (buenos) son mínimos o insignificantes.

Puede pasar, y pasa cada vez con mayor frecuencia, que las definiciones sobre una enfermedad o anormalidad se amplíen de tal modo que alcanzan a poblaciones que hasta cinco minutos antes del cambio de reglas de las comunidades médicas y científicas, eran consideradas sanas. Esto ocurre porque se van corriendo los niveles de normalidad de las patologías para definir enfermedad: los ejemplos más cotidianos son los relacionados con hipertensión e hipercolesterolemia (colesterol alto), que suelen ser revisados y llevados hacia abajo, en la búsqueda de aumentar la prevención de los trastornos cardiovasculares.

“Cuando se corren los puntos de corte, las personas se acostaron normotensas (es decir, sin enfermedad) y se levantan hipertensas. Y eso no cambia nunca más. Esto ha sucedido muchas veces a lo largo de la historia de la medicina”, describe Karin Kopitowski, jefa del Servicio Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Eso responde a diversos factores. Muchas veces los médicos se angustian porque el paciente llega tarde, como un diabético que arriba al consultorio cuando hay que amputarle una pierna, y entonces la reacción es correr los puntos de corte, para llegar a diagnosticar antes. Muchas veces la respuesta médica, aún guiada por la mejor intención, es una respuesta inadecuada a un problema real”.

Vaya un caso. Una revisión de las guías de salud de los Estados Unidos mostró que de 16 guías estudiadas por un grupo de especialistas, las definiciones de enfermedad habían sido ampliadas de tal manera que conducían directo al sobre diagnóstico de distintos trastornos. “Hay grandes cantidades de personas en todo el mundo que están siendo medicadas con drogas para bajar el nivel de lípidos (grasas), sin un beneficio claro. Otro caso. Un 30% de los adultos mayores han sido diagnosticados con enfermedad renal severa a moderada mientras los marcadores en orina no muestran nada de eso”, argumentan en The Lancet.

“Existe una gran confusión entre lo que es tener factores de riesgo y padecer una enfermedad. Cuando alguien está enfermo, los médicos debemos hacer diagnóstico y tratamiento sí o sí con los elementos que tenemos, pero las implicancias de que una persona esté en riesgo es que tiene más chances de que le suceda algo. En esas situaciones hay que ser muchísimo más precisos en la evaluación de qué beneficios le ofrecemos, y a cambio de qué riesgos. Siempre hay que hacer estas consideraciones sobre cada individuo”. Un ejemplo muy gráfico. “Si yendo por la ruta manejás a 160 kilómetros por hora en lugar de a 130, hay peligro de que te accidentes. Pero eso no implica necesariamente que todos los que van a 160 tengan un choque, ni que todos los que conducen a 130 lo eviten”.

Además de estos panoramas, en los que no hay conflictos de intereses y en los que los profesionales de la salud sólo piensan en el bien de sus pacientes, hay otros en los que el dinero y las ambiciones meten la cola. Son muchos los médicos, especialistas de las más diversas áreas, que se refieren a la existencia de situaciones en las que se generan enfermedades para adosarles fármacos de última generación. Aquí, entonces, el sobrediagnóstico o lo que terminaría siendo el “etiquetamiento” de una persona en función de un padecimiento de salud, se convierte en un negocio: puesto el rótulo, las recetas de medicamentos llegan a toda velocidad. Ya con el peso del etiquetamiento, se hace más difícil encontrar una empresa de medicina prepaga o, según la gravedad de la enfermedad diagnosticada sin síntomas concretos, trabajo.

Hiper medicados. El sobrediagnóstico lleva al uso de medicaciones innecesarias o en dosis más altas de lo que precisaría el paciente. Y en este contexto la hiperespecialización de la medicina no ayuda: cada vez son más los médicos que ven a un paciente durante 15 minutos, sin tener una pintura completa de lo que es la persona y, lo que puede ser muy peligroso, sin saber qué medicaciones toma. El cruce de remedios a veces es una bomba en potencia.

“Hay medicamentos que hacen daño y están aprobados. Un caso es el de la mezcla de glucosamina con meloxicam, que no debería existir porque se supone que uno (la glucosamina) es para uso crónico y el meloxicam (antiinflamatorio) no puede usarse mucho tiempo porque puede producir daños serios, como insuficiencia cardíaca, aumento de la presión sanguínea, depresión de la función renal, hemorragias digestivas, deterioro de la función hepática, según cada paciente –describe Noble–. Este fármaco suele dárseles a personas adultas mayores, y los efectos negativos pueden ser peores”.

El sobrediagnóstico y la medicación excesiva son primos hermanos. “Algo que estalló en estos últimos años es el diagnóstico de “prediabetes”, al que personalmente considero una crueldad. En ese caso, al menos en los Estados Unidos, incluye a la mitad de la población, lo que finalmente torna al diagnóstico en algo inútil y peligroso, porque incluye a personas con diferentes situaciones y riesgos –ejemplifica Kopitowski–. La realidad es que cuando se habla de prediabetes en general eso abarca a personas que entran en esa categoría porque tienen niveles alterados de glucemia (azúcar), lo que es diferente a tener una curva patológica. Esto abre la puerta a dar medicación cuando no está probado que los fármacos actúen de manera efectiva a largo plazo”.

La peregrinación. Mamografías, colonoscopías, estudios de próstata, radiografías de tórax, ecografías transvaginales, son sólo algunos de los estudios que se ordenan en exceso. Los beneficios, muchas veces, son menores a los daños colaterales. En Corea del Sur, por ejemplo, el uso agresivo de escaneos por ultrasonido llevó a un incremento del 15% en la incidencia de cánceres de tiroides. Sin embargo, la tasa de fallecimientos por estos tumores permaneció sin cambios durante el mismo período. Los expertos estiman, además, que del 99,7% al 99,9% de los cánceres de tiroides detectados en esa Corea son sobrediagnóstico.

Las mujeres operadas para extraerles la tiroides aumentaron en un 11% el riesgo de hipoparatiroidismo y en un 2% las chances de sufrir una parálisis de las cuerdas vocales”, según un estudio hecho en el país asiático. Otros de los testeos que se exageran son las endoscopías: en Suiza, por caso, un 19% son innecesarias, y las tasas de sobre realización van del 13% al 33% en Portugal, España, Italia y Noruega.

Suele creerse que el estudio para detectar cáncer de próstata es necesario como rutina a partir de los 50 años. Otras sociedades de medicina dicen que no, porque la próstata aumenta de tamaño con la edad, y la sustancia que señala la posibilidad de que haya cáncer va aumentando junto con el tamaño de la próstata. Por eso no da indicios de malignidad, sino de volumen prostático. En resumen: no se debería hacer el análisis a partir de los 50, salvo que la sintomatología lo justifique. “El problema es que hacemos un diagnóstico precoz, y es difícil que un cáncer de próstata en edades avanzadas sea agresivo. Estamos sobrediagnosticando cánceres que no vamos a tratar y le ponemos al paciente una carga emocional, de paciente oncológico, por una patología que no va a matarlo”, dice en off the record un gerontólogo.

“Hay un gran problema y es que los médicos no solemos decirles a las personas: ‘Cuando yo le receto un estudio usted tiene que preguntarme dos cosas: ¿para qué me lo pide? y ¿qué viene después?´. La gente no suele preguntar eso”, comenta Hugo Catalano, jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Alemán.

En los testeos en busca de cáncer de cuello uterino precoces, la sobremedicina tiene un protagonismo llamativo. “El consenso mundial, y establecido por el Programa nacional de cáncer de cuello del Ministerio, establece que a esos estudios hay que empezarlos a los 25 años y finalizarlos a los 65 años salvo que la mujer haya tenido alguna patología de cuello. Al papanicolau hay que hacerlo cada tres años, y de ese modo se obtienen todos los beneficios, y se evitan los daños”, enfatiza Karin Kopitowski. ¿Qué posibles daños? Por ejemplo, encontrar lesiones producidas por el virus del HPV que se autolimitarían gracias a la acción del sistema inmune del organismo.
“En el caso de chicas muy jóvenes, el estar tocando excesivamente el cuello del útero hace que la mujer se sienta enferma y, lo más fuerte, es que a futuro puede comprometer un trabajo de parto. En mujeres muy mayores, una lesión intracervical puede tardar en evolucionar más de 20 años”, aclara la especialista.

Las mamografías a repetición también son polémicas. Francia está cuestionando su programa de rastreo de cáncer de mama. En el Reino Unido, las autoridades sanitarias decidieron seguirlo pero dando a las mujeres una cantidad de advertencias: entre los 50 años hasta los 75 años y cada tres años. El aviso es terminante: “Una puede salvarse pero tres serán diagnosticadas con un cáncer de mama que nunca habría supuesto un riesgo”.

“Cuesta creerlo porque se habla poco de esto –advierte Karin Kopitowski–. Pero la pesquisa para hallar casos tempranos de cáncer de mama tiene también daños colaterales”. Y especifica: “En el rastreo mamográfico hay una cantidad de falsos positivos, y es el típico caso de la mujer a la que se realiza un hallazgo que parece sospechoso, por eso va a realizarse una punción y ahí se comprueba que no había nada malo. Esa mujer soportó ansiedad, angustia. También puede suceder que sí, que un patólogo analice bajo el microscopio el tejido extraído y encuentre un tumor, con lo cual hace un diagnóstico de cáncer verdadero positivo. Pero el hallazgo se convierte en un sobrediagnóstico porque se trata de un cáncer que, de no haber sido diagnosticado, no hubiera traído ningún problema”.

Noticias: ¿Cómo saben eso?
Kopitowski: Cuando uno empieza a hacer pesquisa de cualquier enfermedad lo primero que pasa es que aumenta la incidencia, los casos, porque en la población hay reservorio de la enfermedad. Pero si esos casos estuvieran destinados a matar o a agravarse, uno espera que unos años después de establecida esa pesquisa la mortalidad baje casi en la misma proporción en la que aumentaron los casos. Pero eso no pasa. No es que la mamografía no disminuye la mortalidad por cáncer de mama, la reduce, pero también descubre una cantidad de cánceres que hubieran desaparecido. Mientras tanto, a esa mujer le hacemos quimioterapia, le damos rayos, medicamentos.
Catalano: ¿Cómo saber si un cáncer va a tener buen pronóstico? Los estudios poblacionales lo han mostrado, y hay razones biológicas que permiten entenderlo. Nuestro sistema inmune nos defiende, se pone en acción cuando detecta el problema. Si apareció una zona cancerosa y el organismo lo está controlando, yo me metí con una aguja y detecté un cáncer que el organismo estaba por controlar. Tengo pacientes con cáncer de próstata que han decidido no tratarse, después de ser informados respecto de beneficios y daños potenciales. Para que un paciente pueda decidir junto con su médico, es imprescindible que el especialista le informe para qué se hacen los estudios, qué pueden involucrar, y qué cosas se harían a partir de los resultados. “La frase que usamos quienes sostenemos la importancia de la toma de decisiones compartidas es ‘ nada de mí sin mí´. Es el corazón de las decisiones compartidas. Este proceso requiere la práctica de una medicina centrada en el paciente donde se desaliente el papel hegemónico del médico en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas”, resume Catalano.

Una máxima de los médicos es que cuanto más seguido una persona se hace un testeo, más chances tendrá de que le encuentren algo. De tanto buscar, se cumple la autoprofecía y aparece lo anómalo, lo sospechoso. El problema es que el significado de esos hallazgos muchas veces es incierto y sobran los falsos positivos.
Es por eso que no son pocos los médicos internistas y hasta los especializados que no están de acuerdo con los chequeos exprés, que se hacen en un par de horas y que en teoría permiten prevenir dolencias cardiovasculares. El problema, dicen, es que muy raramente no detectarán alguna anormalidad orgánica, y entonces derivan en más estudios y hasta en procedimientos invasivos. El sobreúso de procedimientos cardiovasculares es generalizado en países desarrollados (llega al 22% en Israel), aunque los menos ricos no quedan fuera de esto: en la India, un 55% de las cirugías o stents cardíacos se hicieron sin necesidad real.

Nihilismo no. No se trata de negar la buena medicina, centrada en el paciente como individuo, dicen quienes advierten sobre los riesgos de la sobremedicalización. “Hay vacunas que han cambiado la historia de la medicina, son maravillosas. La detección precoz de cáncer de colon, el papanicolau, la colonoscopía, bien usados, son realmente preventivos. Pero no es preventiva una ecografía tiroidea, ni la mamaria, ni la transvaginal. Hay que tener en cuenta que no siempre es útil prevenir todo lo prevenible, depende del daño colateral que pueda sufrir el paciente. Es buena la detección temprana en casos de hipertensión o diabetes, pero no es bueno inventar estados “pre” que no cambian la historia con una mera medicación –resume María Noble–. Hay que tener cuidado de deslindar las diferentes situaciones, no se puede decir que nada sirve o que todo es útil, porque ninguna de ambas afirmaciones es cierta”.

Guardia de una clínica, abarrotada. Quien acude tiene dolor precordial, es decir una sensación de opresión en el pecho, con falta de aire, que puede estar indicando infarto. Internación en Unidad Coronaria, estudios de sangre, electro y ecocardiograma, ergometría. Las horas pasan y no hay señales de un infarto, aunque los dolores vuelven a repetirse. Se agregan pruebas de reacción al estrés físico y mental. Los indicios de infarto u obstrucciones arteriales esquivan a los médicos, hasta que deciden hacer un cateterismo. El estudio muestra que no hay obstrucción en las arterias y que no es necesario colocar un stent.

“Dados los antecedentes familiares y sus síntomas, usted debe ser considerada paciente cardíaca de ahora en más”, dice el especialista, uno de los más prestigiosos de la Argentina. Además de la tristeza y el miedo a sufrir un infarto en cada vuelta de esquina, la paciente tiene que recordar tomar cinco tipos diferentes de medicación. Una de las drogas le causa hormigueo y pesadez muscular; otra, cefaleas tan intensas que casi no puede pensar; una más, bajadas de presión. ¿Era necesaria esa batería de estudios y medicaciones, el etiquetado y la angustia que generó? Ahí las opiniones están divididas.