"La obesidad mata", sentencia el director del Hospital Maciel, Álvaro Villar. No es que agite un cuco: el exceso de peso aumenta los riesgos de afecciones cardiovasculares, que son la principal causa de muerte en el Uruguay. “En el mundo, la obesidad genera mayor cantidad de muertes que la desnutrición”, señala el cirujano Julio Rappa. Villar insiste: “La obesidad es realmente una enfermedad. Todavía no está suficientemente reconocido por la comunidad médica con la seriedad que merece”.
Hay muchísimos uruguayos que padecen esa enfermedad crónica que les resta calidad de vida, les condiciona sus movimientos y capacidades y los pone al borde de la muerte. Pero no es sencillo asumirlo. Hay quienes todavía creen que el sobrepeso es sinónimo de salud -en especial en los niños- o simplemente que no da para tanto.
Aunque aún no está instalada la gravedad de la situación, el Hospital Maciel hace varios años que ofrece un tratamiento que les puede cambiar la vida, o salvársela, con una cirugía y con mucha voluntad.
Cada quince días, entre veinte y treinta personas asisten en el Maciel a una charla informativa sobre el Programa de Obesidad y Cirugía Bariátrica y Metabólica del hospital, que funciona desde 2014 y que a fines de 2018 recibió el Gran Premio Nacional de Medicina de la Academia Nacional de Medicina. Allí les informan en qué consiste la intervención quirúrgica que les reducirá el estómago, les advierten sobre las eventuales complicaciones y, sobre todo, los requisitos previos a la operación, que incluye consultas con nutricionistas, psicólogos, psiquiatras y terapias de grupo.
Los principales responsables del Programa recibieron a NOTICIAS días después de haberse anunciado el premio para explicar algunas de sus características.
Rappa explica por qué es importante la intervención de psicólogos y psiquiatras.
“Porque hay alteraciones psicológicas o psiquiátricas que pueden llegar a contraindicar la cirugía. Trastornos graves de personalidad, trastornos obsesivo-compulsivos pueden contraindicar la cirugía si no son tratados. Esas conductas pueden llevar al fracaso de la cirugía. Si la persona adelgaza y después no mantiene determinado apego a una conducta de vida, si adelgaza y después empieza a comer en forma patológica, va a llevar al fracaso”.
Aunque existe más de una decena de procedimientos de cirugía bariátrica, en el Maciel se realizan dos variantes. Una es la del bypass gástrico, que reduce el estómago y se lo conecta con una parte más distal del intestino, salteando buena parte de su recorrido. De esa forma, “lo poco que se come recorre menos intestino y por lo tanto se absorbe menos”, sintetizó el cirujano.
Pero esa no es la técnica que prefiere. En la mayoría de los casos (85%), a Rappa le resulta más fácil practicar la gastrectomía en manga. “Se saca un sector de estómago de tal manera que queda como un tubo, como una manga. La persona come y, como tiene poco reservorio gástrico, se llena enseguida y come poca cantidad”, explica.
Rappa recurre al bypass gástrico cuando los pacientes son diabéticos, porque con esa técnica se ayuda a controlar mejor la enfermedad. También realiza esa operación si el paciente padece reflujo o esofagitis.
El bypass gástrico es el que se practicó Diego Armando Maradona en marzo de 2005 en Colombia, cuando aquí en Uruguay era una técnica en pañales, aunque en el mundo existe desde hace cinco o seis décadas. El astro del fútbol tenía 44 años y pesaba 128 kilos sobre su estatura de 1.67 metros. Con la intervención quirúrgica asombró al mundo: en menos de dos meses había bajado más de 30 kilos y en el segundo semestre de aquel año condujo un programa de televisión en Argentina (La noche del 10) en que mostraba una figura más aproximada a la de sus tiempos de jugador. Todo parecía haber salido bien. Pero con el tiempo Maradona volvió a estar gordo. ¿Cómo se explica? “Ahí seguramente lo que falló es toda la parte de contención, de buena evaluación y su seguimiento desde el punto de vista nutricional y psiquiátrico”, estima Rappa. “Y el estómago se dilató. Si vos le empezás a meter comida, aún a costo de sentirte mal, de que te duela, lo terminás dilatando”.
La contención, la evaluación y el seguimiento del paciente son fundamentales en el tratamiento y por eso, si bien la cirugía bariátrica se practica en el Hospital Maciel desde 2008, en la actualidad es parte de un programa.
Tratamiento. Para empezar el tratamiento el paciente pasa por una etapa preoperatoria que en promedio dura nueve meses, pero puede extenderse por más de un año. La psiquiatra María Puig, también integrante del equipo del Maciel, entiende que es bueno que ese camino sea largo. Ella explica que los trastornos alimenticios (como, entre otros, la anorexia) tienen origen en relaciones difíciles de la persona con su madre o padre y que en algunos casos genera mecanismos de defensa que llevan a una gran ansiedad de comida.
Además, antes de llegar a la operación, el paciente debe bajar un 10% de su peso con cambios alimenticios. “Si no lo hace, después no va a adherir al tratamiento”, justifica Puig. Porque después de la cirugía, la ingesta pasa a ser de unos 50 gramos de alimentos. La nutricionista del Programa, Verónica Pietra, señala con su cabeza: “Como ese pocillo de café”.
El desafío es que quienes padecen la obesidad tienden a volver a los problemas alimenticios y se les enseña que el cambio tiene que ser para siempre.
El después. Los seguimientos postoperatorios se extienden por otros nueve meses. Puig explica que “es un cambio de toda la vida” que supone afrontar diferentes aspectos. Por ejemplo, “la pareja, la sexualidad. La gente se elige con determinada forma física. Acá predominan las mujeres como pacientes (70%). Empiezan a quedar más bonitas y empieza la dinámica familiar en contra, empiezan los celos del marido”.
O bien los conflictos familiares. “Una mujer dice que puede seguir todo el tratamiento, pero no cuando va a lo de la mamá, porque si no come lo que ella cocina se enoja”.
“Empiezan a pasar cosas en la vida y está bueno sentirse contenido”, agrega Puig. Esa contención se da en tratamientos de grupo. “Ven que no están solos”, explica. Suena como a una dinámica de un grupo de Alcohólicos Anónimos. “Exactamente, es algo así”, asiente la psiquiatra.
Otra dificultad que atraviesan los pacientes que bajan de peso es el exceso de piel flácida. “Se les vienen los colgajos de piel. Están contentos de bajar, pero empieza la resistencia al colgajo y la gente empieza a aumentar porque les resulta feo”, explica Puig. No obstante, los colgajos se remueven con la intervención de cirujanos plásticos.
En suma, todo el tratamiento desde el inicio puede tomar casi dos años, con la operación bariátrica a mitad de camino.
Todos bajan. Más allá de todas las dificultades y el largo proceso, el éxito del tratamiento “es de muy bueno para arriba”, sostiene Rappa. “Todos bajan de peso, pero nosotros definimos como éxito aquellos que bajan por lo menos el 50% del exceso que tienen. Si uno pesa 160 kilos y tiene 80 de sobrepeso porque debería pesar 80, lo que nosotros decimos que es exitoso es que por lo menos baje 40 kilos. Nosotros tenemos más del 80% de pacientes que logran bajar por lo menos ese 50% del exceso”, resalta.
Además, al 87% de los pacientes con diabetes, esta otra enfermedad se les cura por el efecto hormonal de la cirugía, asegura. “Por eso se llama cirugía bariátrica y metabólica. Y el paciente diabético al otro día de la operación ya no está recibiendo medicación aunque aún no bajó de peso”.
En casos de hipertensión arterial, la resolución es del 70% y para aquellos que padecen dislipemia (colesterol y triglicéridos altos), es del 79%.
Por otra parte, el programa tiene “una tasa de complicaciones menor al 4% y una tasa de mortalidad menor al 1%, que son tasas estándar a nivel internacional”.
“Los riesgos se deben a fallas de sutura. Nos consta que lo dejamos bien cerrado pero son los propios procesos de cicatrización del paciente los que hacen que selle y quede hermético de forma definitiva. Puede haber en algún punto una cicatrización defectuosa que condicione una fuga de líquido y puede dar absceso, pus o peritonitis. Es el riesgo de cualquier cirugía digestiva”, explica Rappa. De todas formas, antes de la operación intervienen internistas que se encargan del control del riesgo quirúrgico. También participan en el programa diabetólogos, endocrinólogos y neumólogos.
Por otra parte, se trata de una cirugía laparoscópica con pequeñas incisiones en el abdomen, por lo cual resulta mínimamente invasiva. Eso hace que la recuperación del paciente sea rápida y en dos o tres días le den el alta del hospital.
En el Maciel se operan entre 90 y 100 pacientes por año. Pero la lista de espera es grande. “Hay más pacientes que no se operan en el año que los que se operan”, dice Rappa. Lo que ocurre es que son muchos los que están en la etapa de evaluación, preparación y tratamiento previo. No los tienen cuantificados en la actualidad, pero, para darse una idea, los que concurren a la charla informativa inicial son unos 600 por año.
Quiénes se operan. Los candidatos a realizarse el tratamiento y la cirugía son aquellos que tienen un índice de masa corporal (que se obtiene de dividir el peso en kilos del individuo por el cuadrado de su altura en metros) mayor a 40. Para una persona de 1.80 metros serían 130 kilos de peso. Se considera que esas personas tienen obesidad mórbida, que es la que conlleva enfermedades. También ingresan al programa quienes tienen un índice superior a 35 pero con enfermedades asociadas. En cuanto a las edades de los pacientes, lo estandarizado a nivel mundial es operar entre los 18 y 62 años (“no me preguntes por qué 62”, advierte Rappa). En el Maciel se ha llegado a operar a pacientes de 70 años, pero depende de la condición física y del riesgo quirúrgico. En el mundo se hacen intervenciones en la adolescencia desde hace pocos años, pero los médicos de este programa no son cirujanos pediátricos y no las hacen. Villar, el director del Maciel, resalta el éxito del programa y remarca: “No es una cirugía estética. Entender esto, que es una cirugía que cura, que salva vidas, que aumenta las posibilidades de sobrevida de las personas, es muy importante”.
DEL MSP
El Programa de Obesidad y Cirugía Bariátrica y Metabólica del Hospital Maciel es de acceso gratuito para cualquier usuario de ASSE. “Para que esto funcione y se haga bien, en el país deberían definirse dos o tres centros y permitir el acceso de toda la población. Esto es gratuito para pacientes de ASSE, pero está abierto para mutualistas y otros prestadores públicos. Una opción es que lo pague el paciente o que la mutualista de la que provenga esté dispuesta a pagarlo”, explica Álvaro Villar, director del Maciel.
Para el arancel de ASSE, una operación de este tipo anda entre 2.000 o 3.000 dólares, estima Villar, quien subraya que su idea es que el Hospital Maciel funcione como centro de referencia para este tipo de tratamientos.
MÁS DEL 60%
En noviembre de 2018, el presidente Tabaré Vázquez firmó un decreto por el cual se creó el Consejo Nacional Honorario Coordinador de Políticas para Combatir Sobrepeso y Obesidad. En el documento se establece que en los últimos años en Uruguay hubo un “aumento alarmante de la prevalencia de sobrepeso y obesidad”.
El 11 de diciembre, tras la primera sesión del consejo, el ministro de Salud Pública, Jorge Basso, informó que el sobrepeso y la obesidad afectan a casi 64% de los adultos y casi 40% de niños y adolescentes del Uruguay.
El objetivo del gobierno es promover buenas prácticas alimenticias, reducir el consumo de grasas trans, azúcar y sal, así como impulsar la actividad física.
por Alejandro Amaral
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