Cirugías robóticas para la próstata y sus males

El cáncer de próstata es el más frecuente entre los hombres en el continente americano. Es lo que muestran las estadísticas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que muestran que en el año 2022 un 21,8% de los tumores malignos diagnosticados fueron los de próstata, seguidos por los de pulmón (8,6%), colorrectales (7,7%) y de vejiga (4,5%). En la Argentina la tasa de mortalidad va levemente en descenso, pero aún es alta. De acuerdo con estadísticas del 2022 del Ministerio de Salud de la Nación, se registraron 3.578 fallecimientos, y la mortalidad por este cáncer aumenta con la edad, principalmente a partir de los 60 años.
La próstata es la glándula que produce el líquido seminal, fluido que contiene espermatozoides y es liberado durante la eyaculación. “En la patología prostática existen dos grandes posibilidades, que sea benigna, o que sea oncológica. Dentro de las primeras, el cuadro más frecuente es el agrandamiento por la hiperplasia prostática benigna, que a partir de los 50 años comienza a dar síntomas, cambios en la forma de orinar, que hay que investigar . Con base en los hallazgos se le da al paciente un tratamiento que inicialmente es farmacológico, porque la enorme mayoría de los pacientes con el tratamiento farmacológico, que es de tipo paliativo, mejoran su sintomatología”, explica Norberto Bernardo, profesor titular de la cátedra de Urología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA).
Y posteriormente advierte: “Sin embargo, hay un porcentaje de ellos que no responden o dejan de responder con el paso del tiempo y en ese caso es necesario optar por un tratamiento curativo, que es quirúrgico”. 
Si imaginamos la próstata como si fuera un cítrico, está formada por la cáscara o cápsula y los gajos, que representan el adenoma. La cirugía busca extraer la totalidad de esos gajos del adenoma y en términos de técnicas mínimamente invasivas, esto se hace a través de la uretra evitando una incisión a nivel de la piel, del abdomen, como se ha venido haciendo de manera tradicional.
“Dentro de ese tratamiento mínimamente invasivo, el estándar de referencia es la enucleación prostática con láser de holmio (HoLEP), que permite cortar tejido y coagular, lo cual posibilita que todo el tejido que fue obstruyendo la uretra sea extraído. Luego es enviado a analizar para corroborar que se trate de una hiperplasia prostática benigna”, describe Bernardo, también director del Centro Argentino de Urología, CAU. El holmio es un mineral, una tierra rara de Escandinavia (de hecho, Holm responde a Estocolmo, donde fue descubierto). El estímulo eléctrico de esta sustancia emite una longitud de onda de 2.100 nanómetros y esa longitud de onda es lo que permite cortar y coagular tejidos y además disolver piedras en aquellos casos donde las haya. 
“En un 8% de los casos el patólogo nos informa que se halló de manera incidental alguna célula tumoral sobre cuya existencia no había sospecha antes de la cirugía”, agrega Bernardo, director del . Cuando no hay acceso a la tecnología HoLEP sigue existiendo la opción de la cirugía abierta, que implica un procedimiento mucho más invasivo y con un postoperatorio más prolongado. 

Procedimientos mínimamente invasivos

Hay otras técnicas mínimamente invasivas, explica el especialista, como aquellas que buscan disminuir el volumen de la próstata. Uno es el sistema Rezum, que consiste en inyectar a través de la uretra y por medio de una aguja, vapor de agua para destruir el tejido hipertrófico o agrandado en la próstata. Con el paso de los días, los síntomas van mejorando, lentamente.  Estudios realizados en los Estados Unidos con un seguimiento de 3 años muestran que la mejoría de los síntomas se mantiene al menos durante ese tiempo. “Sin embargo, con el tratamiento HoLEP el paciente se retira a su casa, con una sonda colocada, a las 24 horas de la operación y la mejora es muy veloz”, puntualiza el médico argentino. Además, permite chequear si hay alguna célula maligna que esté dando vueltas y que no haya dado señales de existencia hasta ese momento. 
En el caso de los cánceres de próstata hay tres estadios, según la agresividad del tumor: bajo, intermedio y alto. De acuerdo con Bernardo, algunos carcinomas con bajo nivel de agresividad pueden ser vigilados, y para eso es preciso repetir los análisis de sangre cada tres meses, las resonancias magnéticas cada seis meses, con una biopsia anual para corroborar que no ha habido cambios en esa lesión tumoral.
Pero otras lesiones sí requieren un tratamiento de tipo quirúrgico. Y en esos casos hay opciones de terapias focales, que se concentran y se dirigen a los tumores de pequeño volumen y bajo nivel de agresividad.
Lo que se hace en ese caso es aplicar una fuente de energía en las células, que mueren dentro de la glándula prostática, y luego son vigiladas para corroborar que no haya ninguna reactivación con el tiempo. Cuando el nivel de agresividad del cáncer es alto, es preciso extraer toda la glándula. En estos casos existe la posibilidad de utilizar cirugía robótica.
“Está teniendo una amplia difusión en otros países del mundo, debido a su mínima invasividad, a la recuperación rápida y al incremento en la precisión vinculada a una visualización en tres dimensiones y con mayor aumento del tamaño de las estructuras que estamos tratando -explica Bernardo, experto en este tipo de terapia y miembro del Royal College of Surgeons del Reino Unido-. Este tratamiento se realiza a través de brazos robóticos que se introducen a través de la piel y los movimientos del instrumental son controlados por el cirujano desde la consola, de manera que el robot hace lo que el cirujano le pide que haga y nada más. Se coloca una cámara a través de la matriz del ombligo y al mismo tiempo realizamos pequeñas incisiones accesorias de ocho milímetros a través de la piel del abdomen y por allí se introducen los brazos que permiten al instrumental cumplir con lo que el cirujano dirige desde afuera”.
En este procedimiento de cirugía robótica, los especialistas extraen la próstata con las vesículas seminales y se envían a analizar de manera diferida con el objetivo de tener una “estadificación patológica”. Esto es, contar con toda aquella información que brinda el patólogo, no ya de una muestra, sino del total del órgano de la próstata que tenía esas células tumorales y da una información mucho más abundante que la brindada por la biopsia inicial que motivó el tratamiento.  Así, es factible determinar el volumen que tenía el cáncer dentro de la glándula prostática, analizar el desarrollo del tumor, advertir si está en contacto o no con la cápsula.

Riñones y vejiga

Dentro del área de la urología, la cirugía robótica se utiliza también en el cáncer de riñón y de vejiga y en cirugía reconstructiva no oncológica. En este último caso, hay obstrucciones dentro de la vía urinaria, por ejemplo, la obstrucción de la unión pielo-ureteral, que es la obstrucción que puede ser congénita o adquirida del pasaje de la orina desde la pelvis renal, donde se forma la orina hacia el uréter, que es el conducto que lleva la orina hacia la vejiga.
Puede suceder que el pasaje de la orina se demore porque hay una disminución del calibre de ese conducto. Y eso eleva la presión dentro de la vía urinaria a nivel del riñón, y lo afecta, lo dilata. La corrección de esto es resecar el sector estrecho y suturarlo, dejando un calibre normal como el que tiene del otro lado en general a través de la cirugía robótica. Otras veces hay estrecheces del uréter que necesitan corregirse, explica Bernardo, reemplazando el sector del uréter que se ha cerrado, para que el tránsito de la orina se vea facilitado.
“Y otra gran utilidad es cuando reconstruimos una vejiga utilizando intestino, cuando hemos sacado una vejiga. La nueva se construye utilizando el intestino del paciente”. Aunque suene extraño, las manos robóticas pueden ser utilizadas por el cirujano tal y como si fueran las suyas propias para realizar suturas delicadas, precisas y mínimas. Pero el instrumental tiene ocho milímetros y está diseñado para hacer todos los movimientos que hace la mano del cirujano, y hay instrumentos que se pueden ir intercambiando y que se adaptan a cada función: algunos se usan para cortar, otros para coser, otros para disecar, otros tienen energía bipolar para sellar vasos. 
Por ejemplo, en el cáncer de vejiga se utiliza cirugía robótica cuando se extrae una cistectomía radical, la extracción total de la vejiga. Una vez realizado esto, es necesario crear un reservorio urinario donde se almacene la orina. “Es una neovejiga, y la realizamos tomando un segmento de intestino delgado que se aísla y se va diseñando, cortando y cosiendo para que tome el aspecto de una esfera, como sería la vejiga. Y esa esfera se une y se sutura a la uretra -se apasiona Bernardo-. Claro que además debemos unir los cabos del intestino para reconstruirlo”.
Una cirugía de este tipo demanda al menos cuatro horas de trabajo, con el paciente bajo anestesia total. En España cada hospital público tiene un robot. En los Estados Unidos, el 95% de este tipo de cirugías se realizan con asistencia robótica y los seguros médicos se hacen cargo del costo de los procedimientos. En la Argentina hay solo siete unidades de cirugía robótica. Y todavía falta hablar de la telecirugía. Pero esa será otra nota.