En la actualidad la mayoría de las causas de infertilidad tienen tratamientos exitosos e, inclusive, se está incursionando en una práctica que hasta hace unos pocos años parecía de ciencia ficción, el trasplante de útero. El mayor cimbronazo ocurrió recientemente, cuando la revista científica The Lancet informó que el 15 de diciembre de 2017 había nacido en Brasil la primera beba cuya madre era receptora de un trasplante de útero de donante cadavérica. La beba, en perfecto estado de salud, pesó 2.550 gramos al nacer y luego de la cesárea a la madre se le extrajo el útero. La donante tenía 45 años de edad y había tenido tres partos antes de morir.
Hasta el día de la fecha hubo 39 casos de trasplante de útero en todo el mundo. Trece de esos trasplantes culminaron con nacimientos de bebés vivos y del total de trasplantes, once fueron de donantes cadavéricos. En más del 90% de los casos fueron trasplantadas mujeres que padecían Síndrome de Rokytansky, es decir ausencia de útero congénito. Aunque poco conocido, las estadísticas indican que una de cada 4.500 mujeres nace sin útero.
El primer trasplante exitoso de donante vivo se realizó en el año 2013 en Gotemburgo, Suecia. Dos años antes, en el 2011, se había llevado a cabo un trasplante de donante cadavérico en Turquía y se había logrado una gestación que finalmente terminó en aborto. En la Argentina se realizó un trasplante de útero en el año 2015 con fines experimentales. Fue en el Hospital Italiano, se hizo sobre una oveja, y estuvo a cargo del sueco Mats Brannström (del departamento de Obstetricia y Ginecología de la universidad de Gotemburgo), de Victorio Viglierchio (miembro fundador de la Sociedad Internacional de Trasplante Uterino) y Alberto Domenech, cirujano cardiovascular del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Causas y opciones. La falta congénita de útero no es la única causa por la cual una mujer puede llegar a recibir un trasplante de útero. De acuerdo con Pernilla Dalhm Kahlr y Mats Brännström, al frente del equipo sueco que está a cargo del primer protocolo de trasplante uterino desde hace más de diez años, "las causas por las que una mujer puede necesitar un trasplante, más allá de los casos de quienes nacen sin el órgano, pueden ser múltiples: haber tenido un cáncer de cuello de útero, sufrir de sangrado post parto o tener miomas o tumores uterinos". De visita en la Argentina en el año 2015, Dalhm Kahlr aclaró que “la mayoría de las donantes son mujeres sanas de entre 50 y 60 años, que no están medicadas, no fuman y no fueron intervenidas quirúrgicamente".
Según Silvia Ciarmatori, de la Sección de Fertilidad del Hospital Italiano de Buenos Aires, los problemas en el útero que causan infertilidad absoluta afectan a una de cada 500 mujeres en edad reproductiva, alrededor de un millón y medio en todo el mundo. Las causas son la ausencia de útero congénita o quirúrgica o las determinadas por alteraciones anatómicas en el órgano que no permiten llevar adelante una gestación. Las malformaciones uterinas afectan al 4% de las mujeres y, aunque algunas pueden ser corregidas por medio de cirugía otras no pueden ser modificables (es el caso de los úteros pequeños, por ejemplo, que se asocian a una alta tasa de falla de implantación y más abortos). Ciarmatori sostiene que “el factor uterino absoluto como causa de infertilidad era considerado el único factor femenino no tratable, o al menos así era hasta ahora”. Las opciones reproductivas que tenían hasta hace muy poco esas mujeres eran la gestación subrogada y la adopción.
“Sin embargo, la opción de ser madre o padre por adopción, maternidad subrogada o a través de un trasplante de útero no son alternativas que pueden anularse entre sí”, dice Victorio Viglierchio, a la sazón integrante del Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires y cirujano robótico. Y enfatiza: cada alternativa tiene pros y contras que deben ser evaluados en función de cada paciente.
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Procedimientos. De acuerdo con Viglierchio, la única alternativa legal de donante viva que se puede proponer en la Argentina es la que se utiliza también para trasplante renal y de hígado, la de donante viva relacionada hasta segundo grado de familiaridad. “Este tipo de intervención permite estudiar en profundidad a la donante para (eventualmente) evaluar la receptividad de ese útero, comprobar que no contenga lesiones como pólipos y miomas y tener la opción de poder elegir una donante que haya gestado al menos una vez, que es lo que recomienda el protocolo de Brannström. Además, nos permite realizar la cirugía siempre de manera programada, a la luz del día, con todo el equipo interdisciplinario preparado y presente”. Y agrega: “Hay que tener en cuenta que el trasplante es una cirugía que se extiende durante aproximadamente 10 horas, durante el cual hay que realizar la ablación del útero de la donante, extraerlo y disecar con mucho cuidado tanto arterias como venas para que se puedan reimplantar con éxito en la receptora y lograr la re perfusión del útero sin complicaciones”.
Ciarmatori apunta: “Dado que el trasplante de útero conlleva un riesgo significativamente mayor que el del útero subrogado o que la adopción, se requiere una mayor justificación porque su objetivo es mejorar la calidad de vida y no “el salvar una vida” como ocurre con los trasplantes de otros órganos vitales.”
Es por eso que Viglierchio recomienda, en una fase inicial para los protocolos de investigación argentinos, optar por un trasplante de donante vivo relacionado. En opinión de Ciarmatori “la recuperación de órganos de un cadáver solo se justificaría si el objetivo fuera restaurar la función fisiológica básica necesaria para la vida según la teoría ética de rescate de órganos. Por lo tanto, esto sería discutible no solo para el trasplante de útero sino también para otros trasplantes de órganos no vitales como trasplantes de cara o mano o de córnea, que tienen como objetivo la mejoría en la calidad de vida del receptor. Para este tipo de trasplante siempre se ha usado donante cadavérico; lo que sucede es que los casos de trasplantes de cara o de mano han sido realmente excepcionales.”
Puntos en discusión. Otra potencial situación de riesgo, advierte la especialista, es el rechazo de órgano que puede obligar a decidir entre la resección del útero o el aumento de las drogas inmunosupresoras. “Los efectos adversos asociados a este tipo de terapias no son menores y afectan a la calidad de vida. Por eso deben ser adecuadamente informados a la paciente en el asesoramiento previo”, advierte Ciarmatori.
“En este punto debemos tener en cuenta la histocompatibilidad del receptor con el donante - explica Viglierchio- porque conocerla ayuda a realizar una inmunosupresión a medida. Se sabe que entre hermanos puede haber una compatibilidad del 25%; pero también existen las opciones de que o compartan ningún gen (25% de los casos) o que compartan sólo la mitad (en el 50% de los casos). Teniendo en cuenta esto, se puede realizar la inmunosupresión a medida para bajar la dosis. Aunque muchos trabajos indican que la inmunosupresión no afectaría ni al feto ni al embarazo, lo ideal hacer la inmunosupresión con la menor dosis posible, para disminuir los efectos secundarios”.
Los expertos argentinos señalan que la receptora del trasplante uterino atravesará una experiencia gestacional distinta a la de cualquier gestación espontánea o por reproducción asistida. “Muchas de las sensaciones habituales del embarazo y el trabajo de parto pueden ser percibidas de manera diferente por la receptora. Todavía no se ha publicado cuál ha sido la experiencia del embarazo para la paciente brasileña, motivo por el cual se desconoce el grado de experimentación que ella tuvo en cuanto a los movimientos fetales, si sintió las contracciones o si tuvo otras sensaciones normales del embarazo. Es muy importante que esta experiencia sea descripta e incluida en el consentimiento informado de futuros trasplantes para que las potenciales candidatas al trasplante uterino puedan definir cuál es el nivel de riesgo al que están dispuestas a someterse, frente al beneficio de llevar la gestación en esa condición”.
Según el protocolo presentado por el sueco Brannström, luego de que a una mujer le es trasplantado el útero debe esperar un año. Durante ese tiempo los especialistas la estimulan con hormonas, les aspiran los ovocitos y se los fecunda con semen de la pareja o de donante. Finalmente, los embriones son transferidos al útero.
En el caso del trasplante realizado en Brasil, la donante tenía 45 años y había tenido tres partos vaginales antes de fallecer. La mujer trasplantada permaneció en la Unidad de Cuidados Intensivos durante dos días y otros seis en la Unidad de Trasplantes. Durante el ingreso hospitalario recibió tratamiento inmunodepresor, antibiótico, anticoagulante y ácido acetilsalicílico, y mantuvo el tratamiento inmunodepresor hasta el nacimiento de la bebé. El embarazo no presentó complicaciones importantes.
Dani Ejzenberg, médico del hospital de la Universidad de Sao Paulo en Brasil que dirigió la investigación, señaló luego de dar a conocer el caso que "estamos pensando elevar la edad máxima de la donante hasta 50 años. En el primer caso con éxito, en Suecia, la donante viva tenía 61 años. La bibliografía contiene casos de embarazo en úteros de mujeres de hasta 70 años. Aparentemente la edad no perjudica mucho al órgano si la paciente no es fumadora ni tiene enfermedades previas que puedan alterar la vascularización. Las receptoras tienen hormonas y, por tanto, el funcionamiento del útero sigue siendo adecuado".
por Florencia Salort
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