lunes, diciembre 9, 2019

SALUD | 10-05-2019 11:27

Avances contra el cáncer de mama: tratamientos a medida

Los nuevos métodos para diagnosticar y tratar esta enfermedad: mayor precisión y reducción de daños.

El cáncer de mama es la primera causa de muerte por tumores en mujeres, provocando 5.400 muertes por año, según estadísticas de la Secretaría de Salud de la Nación. Por otro lado, cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), indican que se detectan en el país alrededor de 20 mil nuevos casos cada año, a razón de dos nuevos por hora. Sin embargo, la tasa de éxito en el tratamiento de los tumores inferiores a un centímetro, hallados en la primera fase de evolución, es alta, 90%.

Así las cosas, las investigaciones en torno a nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento avanzan velozmente, sobre todo para garantizar más eficacia con menos invasión sobre las células sanas del cuerpo. A los tratamientos personalizados se le suman las cirugías reconstructivas cada vez más refinadas y el trabajo de equipos multidisciplinarios de mayor complejidad.

De eso se habló en el Tercer Taller Internacional Multidisciplinario de Cáncer de Mama, realizado en la ciudad de Córdoba. En el encuentro, organizado por el Instituto Zunino y la Fundación Marie Curie, hubo exposiciones de 80 especialistas argentinos y extranjeros que analizaron temas como la necesidad de reducir las tasas de sobre tratamiento, la radioterapia mínimamente invasiva, la reconstrucción mamaria luego de una operación o extracción de las mamas, el desarrollo de las plataformas genómicas, y las investigaciones en biopsia líquida.

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"Lo importante en la actualidad del cáncer de mama es que el tratamiento sea realizado a la medida de cada paciente", sintetizó Silvia Zunino, presidenta de la Fundación Marie Curie. “Porque un tumor de un centímetro en la mama de una mujer no es igual al tumor de un centímetro en la mama de otra mujer", puntualiza. Y es por eso que, en lugar de clasificar solo por parámetros tales como el tamaño del tumor o la edad de la paciente, los especialistas incorporan estudios biológicos y genéticos.

“Estamos cambiando el paradigma en el cáncer de mamas -explica Luis Martínez, oncólogo clínico, jefe del departamento de oncología del Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología-. Actualmente el objetivo es detectar alteraciones genético/moleculares, ya no será tan importante la región donde se ubique el tumor principal sino su composición, que determinará la composición que deberá tener la droga para el tratamiento a efectuar.”

Huellas moleculares. Lo que Martínez explica da cuenta de los cambios que se fueron produciendo a lo largo de cuarenta años. “En la década del ´80 sólo se trataban las mujeres con ganglios positivos y se les aplicaba quimioterapia, al resto se las dejaba bajo control. Pero hacia el año 2000 se generalizó el protocolo de que toda mujer que tuviera ganglios negativos igual debía recibir quimioterapia, con lo cual se estaba sobre tratando a gran cantidad de mujeres. En el 2003, con la decodificación del genoma humano, se empezaron a estudiar las características genéticas de los tumores”, recuerda el oncólogo clínico Mario de Romedi, del Instituto Modelo de Ginecología y Obstetricia (IMGO).

De acuerdo con el Instituto del Cáncer de la Secretaría de Salud de la Nación, la gran mayoría de los casos de cáncer se dan en mujeres sin antecedentes familiares ni riesgo aumentado de tener la enfermedad. Sin embargo, entre un 5% y un 10% de los casos es producido por mutaciones heredadas que se transmiten de padres a hijos y de generación en generación, originando los llamados síndromes de cáncer hereditario.

Hay dos genes, denominados BRCA1 y BRCA2, cuyas mutaciones confieren un riesgo aumentado de tener cáncer de mama y ovario a edades más tempranas. Si una mujer posee una mutación heredada significa que es más susceptible de desarrollar cáncer de mama, pero no implica que necesariamente vaya a enfermar. Muchas personas poseen mutaciones pero no desarrollan la enfermedad. ¿Por qué estas variaciones?

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“Antes los tratamientos se protocolizaban, pero siempre quedaban pacientes que no respondían a los mismos -puntualiza Eduardo González, presidente de la Sociedad Argentina de Mastología, SAM-. Ahora, en cambio, se estudia más a cada paciente en particular, y también a los tumores: cada uno tiene un carácter diferente determinado por los factores genéticos. Entonces es muy importante saber cuál es su huella molecular”.

Allí es donde entran las plataformas de tests genómicos, que analizan una muestra del tumor para ver cuán activos son ciertos genes. Es el nivel de actividad de esos genes los que afectan el comportamiento del cáncer, incluyendo cuánto puede llegar a crecer y a expandirse. Una prueba genómica como el Oncotype se emplea para tomar decisiones acerca de si son necesarios más tratamientos luego de una cirugía, y cuán beneficiosos pueden llegar a ser realmente.

“Para saber cómo tratar el tumor nos basamos en el tamaño que presente, en los ganglios que estén comprometidos, en la invasión vascular o linfática que pueda haber y en la edad de la paciente. A todo esto se le suma también la clasificación molecular del tumor y eso permite entender por qué pacientes similares reaccionan diferente”, señala Martínez. Y agrega: “Gracias a la inmunohistoquímica hoy día tenemos firmas genéticas de los tumores, y eso nos permite saber si son tranquilos o agresivos. Hay un promedio mundial del 25% de las pacientes que están sobre tratadas: conociendo la firma genética es factible evitar esto sin caer en el riesgo del subtratamiento”.

A partir de la existencia de los estudios genómicos los científicos se preguntaron si sería posible, en el caso de mujeres con tumores de entre uno y cinco centímetros, y con pruebas negativas en ganglios centinelas, evitar la quimioterapia. “Y llegaron a la conclusión de que un 75% podían evitar la quimioterapia y ser tratadas con tamoxifeno”, explica De Romedi. El tamoxifeno es un fármaco que se emplea para en los cánceres de mama hormonodependientes, que conforman el 75% de los casos.

Y es que la oncología actual busca que los tratamientos sean menos cruentos e invasivos, en la medida de lo posible, porque la quimioterapia no es inocua. “Además, da mucho temor y angustia. Si uno tiene la posibilidad de evitarla o retrasarla, sin afectar la efectividad del tratamiento, es mucho mejor para la calidad de vida de la paciente”, enfatiza De Romedi.

El problema es que los análisis genómicos cuestan en los Estados Unidos unos 4.800 dólares (las muestras se envían a ese país para ser analizadas) y las obras sociales y prepagas que lo están cubriendo actualmente son pocas.

Operaciones traumáticas. Hay dos tipos de cirugía cuando hay tumor mamario: la radical y la conservadora. La cirugía radical es la mastectomía o extirpación total de la mama, mientras que en la conservadora los cirujanos oncológicos extraen el tumor y parte de la mama.

“También la cirugía actual es personalizada y los tratamientos van reduciendo su agresividad sin afectar la seguridad y efectividad de los mismos”, aclara Eduardo González, que también es jefe del departamento de Mastología del Instituto de Oncología Angel H. Roffo. “Lo que se busca en cirugía actualmente es no sacar la mama entera, ni los ganglios, ni la areola, ni el pezón. Hoy se da mucho valor a la calidad de vida de la mujer que tiene un cáncer de mama, con lo cual se busca que el tratamiento sea efectivo pero que no le complique la vida a las pacientes”, detalla.

Y agrega: “Hay una tendencia hacia la cirugía de reducción de riesgos y la reconstrucción mamaria juega un rol muy importante, como agregado al tratamiento oncológico. Antes no se reconstruía, y sin embargo actualmente se llega a un grado tal de perfeccionamiento que se está trabajando en microcirugía para la suturación de los nervios con el objetivo de que la mujer no pierda sensibilidad”.

La mastectomía preventiva aumentó exponencialmente, hasta llegar hasta a un 95% en el caso de las mujeres que son portadoras de los genes BCR1 y BCR2. El caso de Angelina Jolie, que se extirpó ambos pechos en el año 2013 y en el 2015 los ovarios, explotó. “Las pacientes piden cirugías por miedo y los médicos se las hacen por miedo. Pero siempre hay que tener en cuenta que no son gratuitas: dejan secuelas, como mamas frías, y hay que retocarlas cada dos o tres años”, aclara González.

¿Y qué sucede con la radioterapia? Sigue similar dirección: más efectividad en menos tiempo y con menor incidencia en la vida diaria de las pacientes.

La radioterapia consiste en utilizar radiaciones ionizantes (rayos) para destruir las células tumorales, con el objetivo de reducir el riesgo de que el cáncer aparezca nuevamente en la mama o en los ganglios, y contribuye a aumentar las posibilidades de curación.

“Buscamos irradiar para destruir el tejido tumoral sin lastimar el tejido circundante y, además, acortar de manera muy significativa los tiempos de tratamiento. Hace diez años se indicaban 33 aplicaciones - resume Pablo Castro Peña, médico radioncólogo y director del Instituto Zunino-. Hoy día, 16 aplicaciones y con menos efectos secundarios, sin alterando la estética de la mama”.

Todo sea por mejorar la precisión de los tratamientos, pero sobre

todo, la calidad de vida de las pacientes.

Biopsia líquida. En lo que a precisión se refiere, en la Argentina se está aplicando de manera experimental un nuevo concepto: la biopsia líquida, que no reemplaza a la biopsia tradicional (empleada para diagnóstico) sino que complementa todo el circuito de seguimiento de la enfermedad, en el caso de los tumores sólidos.

Lo que se hace es analizar molecularmente el ADN de las células tumorales, con varios objetivos -describe Luis Martínez-. Para detectar la presencia de enfermedad circulante; para monitorear respuestas a los tratamientos; para detectar recurrencias tempranas; para identificar resistencia a los fármacos; y para detectar mutaciones que permitan dar con blancos moleculares específicos con miras a aplicar tratamientos inmunológicos”.

Tanto está creciendo el interés en este campo, que ya se formó una Asociación Internacional de Biopsia Líquida, que acaba de organizar un congreso en la ciudad de Chicago, Estados Unidos. “Se trata de una herramienta que da la posibilidad de efectuar un seguimiento en tiempo real de la evolución de los pacientes, y se hace a partir de una extracción simple de sangre”, explica Christian Rolfo, vicepresidente de la Asociación.

A futuro, la biopsia líquida podría convertirse en una herramienta para detectar recurrencias tempranas antes de que impacten en los tejidos del organismo.

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