El envejecimiento de las arterias es la principal causa de muerte en el planeta como resultado del infarto de miocardio. Además, es la segunda causa de muerte y primera de discapacidad debido al accidente cerebrovascular (ACV) y, junto con el Alzheimer, es la causa más importante de alteraciones cognitivas que impiden una vida independiente (demencia). Este envejecimiento arterial -aterosclerosis- está asociado a la edad y por lo tanto es la evolución natural de un proceso que afecta la normal circulación de la sangre. El proceso puede acelerarse por la presencia de factores de riesgo vascular conocidos, que son los mismos en todo el planeta y que varios estudios confirman que en todos los países están sub-tratados. Entre estos factores de riesgo se incluyen una nutrición inadecuada con o sin exceso de peso asociados, la falta de ejercicio, una disminución o exceso de sueño, el estrés, la ingesta diaria y excesiva de alcohol, el cigarrillo, la presión arterial elevada, el colesterol, la diabetes, y otros factores menos frecuentes.
Vale la pena destacar a la polución del aire, poco reconocida pero responsable por 7 millones de muertes por año debido a que precipita infarto de miocardio y ACV. Este exceso de polución afecta a todo el planeta -incluida la Argentina- pero el 80% está concentrado en Asia donde en ciudades como Nueva Delhi caminar al aire libre ciertos días equivale a fumar dos paquetes de cigarrillos. En algunas ocasiones deben regar el aire con agua, las guardias son saturadas por consultas respiratorias y se deben cancelar vuelos y desviar vehículos con emisiones contaminantes. Tenemos una deuda pendiente en la que, si no logramos descarbonizar el planeta para el año 2050, la temperatura promedio va a aumentar hasta un nivel en que para el año 2100 no será compatible con la vida.
Diferentes estudios de autopsia en personas que murieron en la tercera década muestran que ya tempranamente en la vida se pueden encontrar placas de colesterol en la pared de las arterias. A los 40 años, el 90% de la población tiene algún grado de acumulación de placas arteriales. Estudios con tomografía computada en momias de hace 4.000 años en Egipto, Perú, Arizona y Alaska muestran que, con una edad estimada promedio menor a 40 años, y alimentación muy diferente, tenían aterosclerosis en las arterias de piernas, carótidas y coronarias.
Claramente quien tenga una acumulación de varios factores de riesgo seguramente tenga un mayor riesgo para un evento vascular. Pero el problema mayor lo presentan las personas que solo tienen alguno de esos factores y que por eso creen que su riesgo vascular es menor. La estadística muestra que se equivocan y que la inmensa mayoría de los infartos cardíacos y cerebrales ocurren en ese grupo. Y el 85% de todos los eventos vasculares del mundo ocurren en países de regiones emergentes como el nuestro.
Lo preocupante es que si se hiciera lo que ya se sabe para controlar a los factores de riesgo la cantidad de muertes por infarto cardíaco y cerebral y la demencia disminuirían por lo menos un 80%. La pregunta es obvia: ¿Por qué esto no ocurre?
Como ejemplo es válido destacar características de dos de los factores de riesgo vascular.
Presión arterial
La frase más repetida en muchos centros médicos es “no puedo tener presión alta doctor… me la controlo regularmente y es normal”. Pero la evidencia científica sostiene que una de cada dos mujeres se hace hipertensa a los 55 años (las mismas que podrían haber llegado a tener desmayos por hipotensión con menos edad) y que la mayor parte de los adultos tiene hipertensión que no está diagnosticada o está tratada y no controlada. Pero la gente insistirá en justificar ese valor de presión elevado argumentando que almorzaron algo salado o que lo que tienen es “presión de consultorio o de guardapolvo blanco”. A eso les respondemos que se han hecho varios estudios en que se usaron pruebas matemáticas y problemas cognitivos diseñados para intencionalmente causar ansiedad y luego de años de seguimiento se probó que las personas que hacían picos de presión por “nervios”, tenían una cantidad de infartos y muerte cardiovascular igual que quienes tenían hipertensión con diagnóstico convencional.
Un grupo alemán confirmó con un particular experimento las dificultades para medir la presión arterial. Entregaron tensiómetros a 40 personas y les pidieron que se tomaran la presión y la escribieran en un diario, pero no les dijeron que el tensiómetro tenía un sistema de memoria donde guardaba las tomas realizadas. Luego de unas semanas los investigadores recuperaron los tensiómetros y los diarios escritos por los pacientes para descubrir que a) muchos pacientes nunca se tomaron la presión, pero anotaban números ficticios normales, y b) otros cuando se detectaban una presión elevada, la seguían tomando hasta obtener un valor normal y ese era el que anotaban. Un excelente ejemplo del poder de la negación.
Hace poco tiempo publicamos en la revista JAMA (una de las revistas internacionales más prestigiosas) los datos sobre la experiencia de nuestro centro neurológico donde casi 70% de los pacientes (muchos de ellos derivados por sus médicos de cabecera) evaluados por migraña, epilepsia, dolor de espalda, Parkinson y otras enfermedades, tenían hipertensión. En otro estudio en 20.000 personas evaluadas en 700 centros de todo el mundo comparé la presión tomada a pacientes que habían tenido un ACV con otra que se les pedía se tomaran ellos a la semana de la primera visita para luego enviar el valor obtenido. En todos los casos la presión arterial medida fuera de las clínicas vasculares (para todos los países y todas las etnias) fue falsamente baja al compararla con tomas sucesivas durante 10 meses en los centros.
Es importante que la técnica para la toma de presión arterial sea la adecuada y la academia de cardiología de los EE.UU. (American Heart Association) sugiere usar medidores de presión arterial electrónicos ya que evitan una cantidad de errores asociados con la toma convencional con estetoscopio.
Colesterol
La mayoría de las personas tenemos un nivel de colesterol (total y malo -LDL-) muy similar en la sangre. Por lo que, aunque resultan de utilidad como parámetro de referencia, sería muy difícil definir la necesidad de un tratamiento en base a esos valores. Una baja proporción de la población tiene valores significativamente elevados debido en general a alteraciones genéticas que requieren tratamientos especiales. Esto se debe sospechar cuando los valores de colesterol “malo” o LDL son iguales o mayores que 190 mg/dL.
Se ha propuesto calcular puntajes para definir quién tiene un riesgo que justifique tratamiento, pero en la práctica es inusual que esto se haga. Además, se sabe que estos “puntajes” no identifican a una proporción importante de personas que necesitarían tratamiento y no son identificadas por ese método. Aquí es donde se hace obvio el enorme valor del método que inventó el Dr. David Spence de Canadá en el que se mide la cantidad de placa aterosclerosisadherida a la pared de la arteria. De esta forma, simple, no invasiva y de bajo costo, uno puede identificar confiablemente a aquellas personas que tengan la mayor acumulación de placas en la pared de las arterias. Este método cambió el paradigma de la prevención arterial. Ahora es posible tratar directamente a la arteria afectada y no indirectamente factores de riesgo que no sabemos cuánto han afectado a las arterias del organismo.
La importancia de identificar placas pegadas en la pared arterial que no obstruyen la circulación de la sangre es que se ha mostrado que más del 80% de los infartos ocurren en el territorio de arterias que no estaban obstruidas poco antes del evento. Esto se debe al llamado “accidente de placa” en que el colesterol y otros elementos que forman la placa pueden “romperse” y en ese momento generar un trombo que tapa la arteria o se libera para tapar una arteria más distante.
El método con medición de la carga de placa se comparó con la evaluación arterial usando la tomografía computada multislice, una tecnología útil para ciertas indicaciones específicas, pero con limitaciones por su alto costo y porque produce radiación. El Dr. Valentín Fuster, un cardiólogo de gran prestigio lideró el estudio BioImage en el que mostraron que la capacidad para identificar el compromiso arterial con la medición de la carga de placa y con la tomografía multislice no producía resultados diferentes. Este hallazgo sugiere que para hacer los controles regulares de prevención es preferible el método de medición de placa no invasivo y de menor costo (realizado con una técnica de Doppler no convencional).
Una vez cuantificada la carga de placa adherida a la pared arterial se puede saber qué grado de riesgo de infarto tiene el paciente lo que define la necesidad o no de tratamiento y la dosis de medicación requerida. El control anual de la “edad” arterial permite el ajuste de la medicación de acuerdo a los resultados. Es tan simple como pensar que, si no medimos la presión arterial, no podemos decidir su tratamiento. En este caso, al medir el grado de depósito de placa arterial, se puede decidir objetivamente el uso de diferentes recursos -medicamentos y otrosque controlen la progresión de esas placas arteriales.
Tratamiento médico
Se deben destacar los enormes avances que han tenido en años recientes los tratamientos médicos para el colesterol y la diabetes entre otros. También se reconoce, como nunca antes, los beneficios del ejercicio físico, de la nutrición sana -dieta Mediterránea-, de evitar el cigarrillo, de la toma de bajas cantidades de alcohol (preferentemente no todos los días), y de dormir 7 a 8 horas por noche -además de evaluar a quien se sospeche pudiera tener apnea del sueño-. Estos tratamientos y estilo de vida, aplicados de la forma adecuada han mostrado una gran eficacia para evitar o mejorar las lesiones de aterosclerosis que afectan a las arterias que irrigan todos nuestros órganos. Incluso, varios estudios realizados con metodología científica estricta han mostrado que, en algunos casos seleccionados, obstrucciones severas en las arterias carótidas que irrigan el cerebro y en las coronarias, pueden tener tan buen resultado con el tratamiento médico como con la colocación de un stent. El médico es quien deberá tomar la decisión ideal para cada paciente en particular.
La expectativa de vida se ha extendido mucho en años recientes, pero solo poniendo el foco en la prevención se logrará que también se extienda la expectativa de una larga vida acompañada de salud física y mental.
Para finalizar, quisiera enfatizar que la información del presente artículo, así como la contenida en el que fue publicado la semana pasada en estas mismas páginas, es totalmente objetiva -es decir, no está sesgada-. De hecho, todos esos datos y toda esa información están avalados no sólo por muchos años de experiencia personal – lo cual podría resultar anecdótico – sino fundamentalmente, y específicamente, por la evidencia científica contenida en trabajos de conocidos investigadores médicos incluidos en centenares de publicaciones en reconocidas revistas de prestigio internacional.
*Por Conrado Estol, neurólogo, por la UBA con especialización en universidades de Estados Unidos. Durante una década fue uno de los 4 editores asociados del International Journal of Stroke y es revisor de más de 10 revistas científicas internacionales. Organizador y presidente de 4 congresos internacionales sobre acv. es director de breyna, centro de prevención de enfermedad vascular y fundador del Laboratorio Genética Biomakers.
por Conrado Estol*
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