¿Qué es la declaración jurada previa que solicitan las Prepagas y Obras sociales al afiliarse?
Es un requisito de afiliación que se encuentra regulado para que, en caso de existir enfermedades o condiciones preexistentes, pueda el Prestador de Salud solicitar autorización a la Superintendencia de Servicios de Salud para cobrar un valor diferencial de cuota, con carácter limitado y temporal (artículo 10 de la Ley N° 26.682 y del Decreto Reglamentario N° 1993/11 -T.O. Decreto N° 66/2019-).
¿Frente a una solicitud de afiliación, puede la O.S. o Prepaga establecer “carencias” o denegar la misma, fundada en la declaración de enfermedades preexistentes?
En relación a las “carencias” o espera de cobertura de una determinada prestación de salud, NO pueden establecerse las mismas si están incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Las que estuvieran por fuera, deben ser suficientemente explicitadas en el contrato de afiliación y encontrarse aprobadas por la Autoridad de Aplicación (SSSalud).
Respecto de la negativa a la afiliación, la revelación de una enfermedad preexistente no puede ser motivo que justifique la denegatoria.
Sin embargo es importante recalcar, conforme lo establece la legislación sobre la materia, que la afiliación puede ser rechazada en caso de ocultamiento o falseamiento de una enfermedad o condición preexistente, es decir, cuando el usuario actúa con mala fe.
¿Entonces, cuál es el motivo por el cual se exige a los usuarios la emisión de esta declaración jurada?
La causa se relaciona con poner de manifiesto la sinceridad del postulante que pretende la afiliación, para evitar que se aproveche del ocultamiento de una enfermedad preexistente, con el objeto de obtener, mediante engaño, la cobertura médica y los tratamientos para dicha afección o condición.
La declaración jurada persigue plantear la relación con la O.S. o Prepaga utilizando reglas claras de contratación.
En caso de declaración de preexistencia, las características de la misma, constituirán la base para que la O.S. o Prepaga consulte a la SSSalud sobre el monto y el tiempo, de la cuota adicional que podrá cobrar al afiliado.
¿Puede una O.S. o Empresa de Medicina Prepaga fijar discrecionalmente el monto y el tiempo de la cuota adicional que cobrará en caso de declaración de preexistencia?
No, solo será la Superintendencia de Servicios de Salud quien pueda fijar el monto, teniendo en cuenta la patología denunciada. También el organismo de control será el encargado de fijar el tiempo en que podrá cobrarse la cuota adicional, que nunca podrá exceder los 2 años.
¿Cómo se debe proceder en caso de que se rechace la afiliación o se fijen montos altos y desproporcionados de la cuota adicional?
Puede realizarse el reclamo en sede administrativa de la SSSalud; intimar fehacientemente a la O.S. o Prepaga para que cese en su inconducta y paralelamente plantear el caso en la Justicia Federal, para hacer valer los derechos vulnerados, a través de la promoción de una acción de Amparo.
Para contactarte con Calderaro & Asociados, hacelo a través de @derechoensalud_calderaro, llamando o enviando un WhatsApp al (11) 6497-9732.
Agradecemos el material fotográfico a Malu Visual Studio (Instagram @malu.visualstudio)
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por CEDOC
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