Hace al menos cuatro meses que comenzó a hablarse, entre científicos y periodistas de ciencia, de los estudios que analizan los efectos de combinar diferentes vacunas contra la Covid-19. Uno de los motivos comenzó siendo el desabastecimiento de dosis, pero luego se agregaron algunos efectos indeseados con alguna vacuna (muy raros, en relación a los cientos de millones de personas inoculadas) y, últimamente, las nuevas variantes.
El coronavirus SARS-CoV-2 ha ido mutando, como era de esperarse porque todos los virus tienen cambios al replicarse, y esas mutaciones llevaron a la aparición de lo que se denominan variantes de preocupación (VOC), ya sea porque permiten al coronavirus transmitirse mucho más velozmente, y/o porque le confieren mayor habilidad para escapar de la inmunidad otorgada por las vacunas aprobadas hasta el momento.
Ya hay resultados de ensayos clínicos que han testeado la seguridad y la tasa de inmunogenicidad otorgada tanto por la combinación de diferentes vacunas en los esquemas de dos dosis, como por la aplicación de una tercera dosis de refuerzo. Y también hay países que han decidido adoptar tales esquemas, a los que se denomina híbridos, para aumentar la protección a los vacunados.
En ese tren, las mismísima canciller alemana Angela Merkel sorprendió haciendo público que, aunque su primera dosis contra la Covid-19 había sido con la vacuna desarrollada por AstraZeneca/Oxford, la segunda vez recibió una dosis de la vacuna de la biotecnológica Moderna.
En la Argentina, y ante el aumento de incidencia de la variante Delta en más de 85 países del mundo, que se transmite más de un ciento por ciento más velozmente que el coronavirus pandémico original y que logra escaparle en parte al efecto de las vacunas, el análisis de combinar o no y de reducir el plazo entre la primera y la segunda dosis también es tema importante. Y por eso ya se están lanzando ensayos clínicos para testear el funcionamiento de la combinación de las vacunas que se están aplicando en el país: la de AstraZeneca/Oxford, la elaborada por Sinopharm y la Sputnik V, citando a personas que tengan aplicada la primera dosis de alguno de estos productos inmunizadores para aplicarles una segunda vacuna diferente.
Las nuevas variantes
Este es uno de los motivos para hacer ensayos clínicos mezclando diferentes vacunas. Cada laboratorio utilizó regiones ligeramente diferentes de la proteína pico del coronavirus SARS-CoV-2 en sus formulaciones. Como es a esa proteína (la Spike) del virus a la que responde el sistema inmunológico, la hipótesis es que la exposición a diferentes porciones de la proteína debería implicar que el organismo producirá una variedad de anticuerpos, lo que brindaría una mejor protección, aumentando la probabilidad de estar protegidos ante las variantes del virus que tengan mutaciones en la Spike.
Las vacunas elaboradas por Pfizer/BioNTech y Moderna están compuestas por un pequeño fragmento de ARNm, material genético que contiene la receta para crear una región de la proteína pico del SARS-CoV-2. Envuelto en una capa de grasa, el ARNm va hacia las células de una persona vacunada y comienza la producción de la proteína viral. Así es como el sistema inmunológico de la persona reconoce la proteína extraña y produce anticuerpos contra ella.
Otras vacunas contra la Covid-19 dependen de un vector viral. En estos casos, los investigadores modificaron un adenovirus que generalmente causa el resfrío común como medio de entrega de las instrucciones del ADN para producir una porción de la proteína pico. El virus modificado es seguro porque no puede replicarse en las personas. Es la tecnología que emplean las vacunas de Johnson&Johnson y AstraZeneca/Oxford, la Sputnik V y la de CanSino Biologics.
Aquí cabría un problema, y es que el sistema inmunológico puede desarrollar una respuesta inmunitaria a la propia vacuna del vector viral, lo que podría reducir la eficacia de la vacuna contra el coronavirus. Los expertos esperan que la combinación de plataformas de vacunas, por ejemplo, utilizando una vacuna basada en ARNm o una que incluya un vector viral diferente para la segunda dosis (de hecho, ésta es la formulación del doble esquema de la Sputnik V, basado en el uso del adenovirus 26 primero y del adenovirus 5 después), pueda reducir ese riesgo.
Científicos de la Federación Rusa han probado combinar la Sputnik V con la vacuna de AstraZeneca. Y en la Argentina los expertos consideran que el producto de CanSino (basado también en el adenovirus 5) podría ser una buena opción como segunda dosis, aunque para eso habría que hacer ensayos clínicos que comprueben seguridad y eficacia de tal combinación. También el producto de Johnson&Johnson (aquí, Janseen, su división farmacéutica) podría ocupar el lugar del componente 2 de la Sputnik V.
Más allá de combinar vacunas en los esquemas de dos dosis, también es factible que las personas que ya están completamente vacunadas necesiten una tercera dosis para protegerse de las diferencias genéticas que presentan las nuevas variantes. Cambiar de plataforma para esta vacuna de refuerzo podría ayudar a reforzar su respuesta inmune.
Las investigaciones
Ya el 18 de mayo un estudio realizado en España mostraba que inocular a personas con dosis de las vacunas desarrolladas por Oxford-AstraZeneca (de nombre comercial Vaxzevria) y Pfizer-BioNTech (se llama Comirnaty, aunque casi no la conozcamos de ese modo) produce una potente respuesta inmune contra el virus SARS-CoV-2. Los resultados preliminares del ensayo CombivacS hecho con 663 personas fueron los primeros en mostrar los beneficios de combinar diferentes vacunas contra el coronavirus.
Allí, a un grupo de quienes ya habían recibido una primera dosis de la vacuna Oxford-AstraZeneca se les aplicó una segunda dosis de la vacuna fabricada por Pfizer/BioNTech al menos ocho semanas después de su primera dosis. El refuerzo de Pfizer-BioNTech sacudió y potenció el sistema inmunológico de los participantes que recibieron la dosis de Oxford-AstraZeneca.
La estrategia de mezclar diferentes vacunas se conoce como “refuerzo primario heterólogo”, y se ha utilizado para vacuna contra otras enfermedades, como el ébola. Y en realidad, dicen algunos inmunólogos, una fuerte respuesta inmune a la estrategia de mezclar y combinar es predecible a partir de la inmunología básica.
“¿Qué tipo de inmunidad se desarrolla en las personas con inmunidad natural que se vacunan posteriormente? Una “inmunidad híbrida” que es particularmente interesante debido al hallazgo notable de que las personas con infección previa por el coronavirus SARS-CoV-2 desarrollan respuestas inmunes inusualmente potentes a las vacunas contra la Covid-19”, explica el inmunólogo Shane Crotty, de la Universidad de California (Estados Unidos), uno de los más respetados del mundo.
Otro estudio, Com-COV, esta vez llevado a cabo en el Reino Unido, analizó qué sucede al combinar las mismas dos vacunas. De nuevo, los resultados obtenidos por científicos de la Universidad de Oxford muestran fuertes diferencias en los niveles de anticuerpos contra el virus según las vacunas administradas. Dos dosis de Comirnaty produjeron los niveles más altos de anticuerpos (diez veces más elevados que dos dosis de Vaxzevria), pero una dosis de la vacuna de AstraZeneca seguida de un refuerzo de la vacuna de Pfizer es casi igual de potente a dos inoculaciones con esta última.
Se esperan más datos del estudio hacia fines de julio, y estarán referidos al análisis de las respuestas inmunitarias cuando las dos dosis se administran con un intervalo de 12 semanas entre la primera y la segunda. En el Reino Unido, los esquemas se completan dentro de un periodo de 8 a 12 semanas, y fue el primer país que analizó y puso en práctica esta modalidad, también aplicada en la Argentina.
Ya comenzó una investigación similar, añadiendo las vacunas desarrolladas por Moderna (basada en tecnología ARNm) y Novavax (proteínas) a la lista de posibles combinatorias. Por otro lado, un tercer estudio de Oxford que aún no ha sido publicado en una revista con revisión de pares (científicos independientes) halló que una tercera dosis de la vacuna de AstraZeneca/Oxford, administrada más de seis meses después de la segunda, provocó un aumento sustancial de los anticuerpos y aumentó la capacidad de las células T del cuerpo para combatir el coronavirus pandémico, incluidas las variantes de preocupación descriptas hasta el momento.
Los resultados preliminares de un estudio alemán indican que recibir primero la vacuna de AstraZeneca y luego la de Pfizer, resultó en la producción de más anticuerpos y brindó una mejor protección contra las variantes de preocupación Alfa (antes conocida como británica), Beta (ex sudafricana) y Gamma (ex de Manaos), en comparación con dos dosis de la vacuna de AstraZeneca.
Los países que ya vacunan de manera combinada
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) admiten la combinación de las vacunas de Pfizer y Moderna solo en "situaciones excepcionales", como por ejemplo si hay escasez de vacunas o si una persona no sabe qué vacuna recibió la primera vez.
Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) comenzaron en junio un ensayo clínico en adultos completamente vacunados para evaluar la seguridad e inmunogenicidad de una dosis de refuerzo con una vacuna diferente a la recibida en el primer esquema.
Bahrein, por su parte, informó que, independientemente de la vacuna que una persona hubiera recibido como primera dosis), podrían recibir una dosis de refuerzo de Comirnaty o de la vacuna de Sinopharm.
La máxima autoridad sanitaria de China informaba, ya el 12 de abril, que se estaba "considerando formalmente" mezclar dosis de vacunas desarrolladas con diferentes tecnologías para aumentar la eficacia, como así también modificar la cantidad, secuencia e intervalo de las dosis.
En Canadá, el Comité Asesor Nacional de Inmunización del país anunció el 17 de junio que se deberían ofrecer a los receptores de una primera dosis de la vacuna de AstraZeneca una segunda dosis diferente. Algo similar se ha decidido en Italia, España, Francia, Finlandia y Noruega.
La Federación Rusa tiene planeado iniciar ensayos clínicos en países árabes combinando su vacuna Sputnik V con vacunas chinas. Por demoras en la entrega de vacunas por parte de la plataforma COVAX, en Corea del Sur alrededor de 760.000 personas que fueron inoculadas con una primera dosis de AstraZeneca recibirán la vacuna Comirnaty como segunda dosis.
Y los Emiratos Árabes Unidos decidieron que la vacuna de Pfizer/BioNTech pueda ser utilizada como dosis de refuerzo para quienes recibieron en primera instancia la vacuna de Sinopharm.
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